Patientensicherheit und Qualität: Ein evidenzbasiertes Handbuch für Pflegende

In jüngster Zeit wurde die Aufmerksamkeit im Gesundheitswesen auf die tatsächliche architektonische Gestaltung einer Krankenhauseinrichtung, einschließlich ihrer Technik und Ausstattung, und deren Auswirkung auf die Patientensicherheit gelenkt. Um die Probleme mit Fehlern in der Gesundheitsversorgung und schwerwiegende Sicherheitsprobleme anzugehen, sind grundlegende Änderungen der Gesundheitspflegeprozesse, der Kultur und der physischen Umgebung notwendig und müssen aufeinander abgestimmt werden, so dass das Pflegepersonal / die Pflegedienste aus Stuttgart und die Ressourcen, die es unterstützen, so eingerichtet sind, dass eine sichere Pflege möglich ist. Das Facility Design des Krankenhauses mit seiner Ausstattung und Technologie hat in der Vergangenheit die Auswirkungen auf die Qualität und Sicherheit der Patienten nicht berücksichtigt, dennoch werden jährlich Milliarden von Dollar in Gesundheitseinrichtungen investiert. Dies bietet eine einzigartige Gelegenheit, aktuelle und neue Erkenntnisse zu nutzen, um die physische Umgebung zu verbessern, in der Krankenschwestern und andere Pflegekräfte arbeiten, und damit sowohl die Ergebnisse der Krankenschwestern als auch die der Patienten zu verbessern.

Ein dauerhafter Venenzugang wie ein Portkatheter ist für Patienten anfänglich oft ein Grund zur Verunsicherung. Nicht zuletzt, weil sich in der neuen Situation viele Fragen ergeben.

Menschliches Fehlverhalten und kognitives Funktionieren durch Design
Kognitionspsychologen haben festgestellt, dass die physische Umgebung einen bedeutenden Einfluss auf die Sicherheit und die menschliche Leistung hat.1, 2 Das Verständnis der „Wechselbeziehungen zwischen Menschen, den von ihnen benutzten Hilfsmitteln und der Umgebung, in der sie leben und arbeiten „3 ist grundlegend für jede Untersuchung der Gestaltung einer Gesundheitseinrichtung und ihrer Auswirkungen auf die Leistung des Pflegepersonals, das mit der Einrichtung und ihren festen (z. B. Sauerstoff- und Absauganschlüsse an der Wand eines Patientenzimmers) und beweglichen (z. B. ein Patientenbett) Geräten und Technologien arbeitet. Menschen verhalten sich nicht immer ungeschickt und Menschen machen nicht immer Fehler, aber es ist wahrscheinlicher, dass sie dies tun, wenn sie in einer schlecht konzipierten und gestalteten4 Gesundheitseinrichtung arbeiten.

Organisatorische/Systemfaktoren, die potenziell die Bedingungen schaffen können, die Fehler begünstigen, werden als latente Bedingungen bezeichnet. Nach Reason1 sind latente Bedingungen die unvermeidlichen „residenten Krankheitserreger“, die „lange Zeit im System schlummern können und erst dann offensichtlich werden, wenn sie zusammen mit anderen Faktoren die Abwehrkräfte des Systems durchbrechen. Latente Bedingungen können identifiziert und behoben werden, bevor ein unerwünschtes Ereignis eintritt.“ Beispiele für latente Bedingungen sind: schlecht konzipierte Einrichtungen, einschließlich des Standorts von Technik und Geräten; verwirrende Verfahren; Schulungslücken; Personalmangel oder falsche Personalbesetzungsmuster; und eine schlechte Sicherheitskultur. Ein spezifisches Beispiel für eine latente Bedingung, die sich auf die Patientensicherheit auswirkt, wäre die Auswirkung einer schlechten Beleuchtung im Bereich der Medikamentenausgabe, die mit einigen Medikationsfehlern in Verbindung gebracht wird, aber nicht mit anderen.5 Diese und andere Bedingungen treten an dem Punkt auf, den Reason als das „stumpfe Ende“ beschreibt, wo Administratoren, die Arbeitsumgebung und Ressourcen die Prozesse der Leistungserbringung bestimmen. Latente Bedingungen sind in allen Organisationen vorhanden und können unbeabsichtigt von denjenigen geschaffen werden, die für die Gestaltung von Systemen, die Gewährleistung einer angemessenen Personalausstattung, die Erstellung und Durchsetzung von Richtlinien usw. verantwortlich sind.

Die Gestaltung einer Einrichtung/Struktur mit ihren festen und beweglichen Komponenten kann einen erheblichen Einfluss auf die menschliche Leistung haben, insbesondere auf die Gesundheit und Sicherheit von Mitarbeitern, Patienten und Familien.6 In einer Überprüfung von mehr als 600 Artikeln fanden Forscher heraus, dass es einen Zusammenhang zwischen der physischen Umgebung (d. h. Ein- oder Mehrbettzimmer für Patienten) und den Patienten (z. B., (z. B. weniger unerwünschte Ereignisse und bessere Qualität der Gesundheitsversorgung) und den Ergebnissen des Personals (z. B. weniger Stress und Ermüdung und höhere Effektivität bei der Pflege).7 Bemühungen zur Verbesserung der Ergebnisse für Patienten und Personal können auf latente Bedingungen für Kliniker abzielen, indem evidenzbasierte Designs verwendet werden, um Ablenkungen zu verringern, die Standorte von Geräten und Zubehör zu standardisieren und angemessenen Platz für Dokumentation und Arbeitsbereiche zu gewährleisten. Die Forschungen von Reason1 und Leape2 beschreiben den Wert von Praktiken, die auf Prinzipien beruhen, welche die kognitiven Schwächen des Menschen kompensieren sollen. Die Anwendung der Human Factors-Forschung (d. h. ein Forschungsgebiet, das die menschliche Leistung, das Technologiedesign und die Mensch-Computer-Interaktion umfasst; dieses Thema wird in Kapitel 5, „A Human Factors Framework“, von Henriksen und Kollegen behandelt), die die Notwendigkeit der Standardisierung, der Vereinfachung und der Verwendung von Protokollen und Checklisten betont hat, kann somit zur Verbesserung der Ergebnisse in der Gesundheitsversorgung genutzt werden, wenn sie auf das Gesundheitswesen angewendet wird.

Durch die gezielte Berücksichtigung menschlicher Faktoren bei der Gestaltung von Einrichtungen und die Sicherstellung, dass latente Bedingungen und kognitive Fehler, die zu unerwünschten Ereignissen führen, minimiert werden, wird die Patientensicherheit verbessert. Dies erfordert einen vielschichtigen Ansatz, einschließlich der Entwicklung einer starken Sicherheitskultur, der Neugestaltung von Systemen oder Einrichtungen mit ihrer Ausstattung und Technologie, der Konzentration auf die Beseitigung der Bedingungen für kognitive Fehler und der Unterstützung des Pflegepersonals bei der Korrektur/beim Stoppen eines Fehlers, bevor er zu einem Schaden führt, oder bei der Abschwächung, wenn er auftritt.1, 2

Faktoren, die die gebaute Umwelt beeinflussen
Mit Blick auf die menschlichen Faktoren gibt es mehrere Aspekte der gebauten Umwelt, die berücksichtigt werden sollten. In einer Literaturübersicht von Henriksen und Kollegen8 wurden die folgenden Gestaltungselemente als kritisch für die Gewährleistung der Patientensicherheit und einer qualitativ hochwertigen Versorgung identifiziert, basierend auf den sechs Qualitätszielen des Berichts des Institute of Medicine, Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century:9

Patientenzentriertheit, einschließlich
Verwendung von Zimmern mit variabler Akuität und Einbettzimmern
Sicherstellung von ausreichend Platz für die Unterbringung von Familienmitgliedern
Ermöglichung des Zugangs zu Informationen über die Gesundheitsversorgung
eine klare Beschilderung zur Orientierung im Krankenhaus
Sicherheit, einschließlich
Anwendung von Hilfsmitteln zur Vermeidung von Patientenstürzen und Verbesserung ihrer Verfügbarkeit
Einsatz von Belüftungs- und Filtersystemen zur Kontrolle und Vermeidung der Ausbreitung von Infektionen
Verwendung von Oberflächen, die leicht dekontaminiert werden können
Erleichterung des Händewaschens durch die Verfügbarkeit von Waschbecken und alkoholischen Handreinigungsmitteln
die Vermeidung von Verletzungen bei Patienten und Personal
Berücksichtigung der Empfindlichkeiten, die mit den Interdependenzen der Pflege verbunden sind, einschließlich der Arbeitsräume und Arbeitsabläufe
Effektivität, einschließlich
Einsatz von Beleuchtung, um visuelle Leistungen zu ermöglichen
Einsatz von natürlichem Licht
Kontrolle der Auswirkungen von Lärm
Effizienz, einschließlich
Standardisierung der Raumaufteilung, des Standorts von Verbrauchsmaterialien und medizinischen Geräten
Minimierung potenzieller Sicherheitsrisiken und Verbesserung der Patientenzufriedenheit durch Minimierung von Patiententransfers mit Räumen mit variabler Akuität
Pünktlichkeit, indem
Sicherstellung einer schnellen Reaktion auf Patientenbedürfnisse
Beseitigung von Ineffizienzen in den Prozessen der Pflegeerbringung
Erleichterung der klinischen Arbeit des Pflegepersonals
Gerechtigkeit, indem
Sicherstellung der Größe, des Layouts und der Funktionen der Struktur, die den unterschiedlichen Pflegebedürfnissen der Patienten entsprechen
Es gibt fünf weitere bedeutende Literaturübersichten, die sich mit der physischen Umgebung und den Patientenergebnissen befassen. Nelson und Kollegen10 identifizierten die Notwendigkeit, die Lärmbelästigung zu reduzieren und Faktoren zu verbessern, die die Aufenthaltsdauer eines Patienten verkürzen können (z. B. natürliche Beleuchtung, Pflege in neuen/umgestalteten Einheiten und Zugang zu Musik und Ausblicken in die Natur); ihrer Studie zufolge können Patienten vom geschickten Einsatz von Musik und Kunstwerken profitieren. Ulrich und Kollegen7 fanden Forschungsergebnisse, die zeigten, dass das Design eines Krankenhauses die Patientensicherheit signifikant verbessern kann, indem es gesundheitsbedingte Infektionen und medizinische Fehler verringert. Sie fanden auch heraus, dass das Design einer Einrichtung einen direkten Einfluss auf die Zufriedenheit der Patienten und des Personals, das Stresserlebnis der Patienten und die Leistungskennzahlen der Organisation haben kann. Drei weitere Studien kamen zu dem Ergebnis, dass die Gestaltung von Krankenhäusern, insbesondere bei der Verwendung von Einzelbettzimmern, die Patientensicherheit verbessern und eine Umgebung schaffen kann, die für Patienten, Familien und Personal gesünder ist, indem sie Verletzungen durch Stürze, Infektionen und medizinische Fehler verhindert, Umgebungsstressoren im Zusammenhang mit Lärm und ineffizienter Raum- und Abteilungsaufteilung minimiert und Natur, Farben, Licht und Geräusche zur Kontrolle potenzieller Stressoren verwendet.11-13

Personalausstattung des Pflegepersonals
Es hat sich gezeigt, dass vermeidbare unerwünschte Ereignisse wie Stürze und Komplikationen sowohl mit der Gestaltung von Gesundheitseinrichtungen als auch mit der Personalausstattung des Pflegepersonals zusammenhängen. Stürze von Patienten in der Akutversorgung können durch rutschige Böden, schlecht angebrachte Handläufe, ungeeignete Türöffnungen, Möbelhöhen14 und unzureichendes Pflegepersonal verursacht werden.15, 16 Es wurde festgestellt, dass die Infektionsraten bei Patienten, insbesondere bei schwerkranken Patienten, niedriger sind, wenn eine höhere Personalausstattung vorhanden ist.17, 18, 19 Hohe Raten von postoperativen Infektionen, insbesondere im Zusammenhang mit Wunden bei Patienten im Alter von 65 bis 70 Jahren, wurden mit Einrichtungen in Verbindung gebracht, die überfüllt waren, wenige Privatzimmer hatten, keine individuellen Badezimmer und Toiletten besaßen, keine Isoliereinrichtungen hatten und über mangelhafte Belüftungssysteme verfügten.16 Ohne effektive Belüftungssysteme haben Bemühungen zur Vermeidung von beatmungsassoziierter Pneumonie – wie z. B. die Positionierung des Patienten, die Mundhygiene und das Atemwegsmanagement20, 21 – ein größeres Potenzial, nicht so nützlich zu sein. Andererseits kann das größere Risiko für therapieassoziierte Infektionen auch damit zusammenhängen, dass das Pflegepersonal evidenzbasierte Praktiken22 wie aseptische Technik oder angemessenes Händewaschen18 zur Vermeidung von Infektionen nicht umsetzt, sowie mit der Unterbesetzung des Pflegepersonals;23-26 inwieweit ist nicht bekannt. Dies sind nur einige der Beispiele, die darauf hinweisen, dass es weniger unerwünschte Ereignisse gibt, wenn eine angemessene Personalausstattung des Pflegepersonals gegeben ist, und dass die Betriebskosten niedriger sind, weil die Raten der unerwünschten Ereignisse gesenkt werden.27 Daher muss eine angemessene Personalausstattung angegangen werden, um die Vorteile gut gestalteter Gesundheitseinrichtungen zu ermöglichen.

Strukturelle Hindernisse und die Art der Arbeit für Pflegekräfte
Es wurden mehrere Faktoren identifiziert, die der Arbeit des Pflegepersonals physisch im Wege stehen. Eine Bewertung der Organisation von Krankenschwestern in medizinischen und chirurgischen Abteilungen in Krankenhäusern in Frankreich ergab, dass die Arbeit der Krankenschwestern von der räumlichen Konfiguration der Abteilung abhängig ist. Für die Zwecke dieser Studie wurden die Arbeitsbereiche des Pflegepersonals in vier Kategorien unterteilt: die Patientenzimmer, der Bereich für das Pflegepersonal, der Korridor und andere spezielle Bereiche wie ein Lagerraum. Es wurde festgestellt, dass die Krankenschwestern bei ihren Fahrten im Allgemeinen drei Wegen folgten: verschiedene Punkte des Schwesternbereichs, Fahrten zwischen den Patientenzimmern und dem Schwesternbereich und Fahrten zwischen den Patientenzimmern. Die Fahrten wurden nach einer räumlichen und funktionalen Logik organisiert. Es wurde festgestellt, dass die Mehrzahl der von den Krankenschwestern ausgeführten Tätigkeiten weniger als 2 Minuten dauerte. Auf der chirurgischen Station führten die Krankenschwestern während einer Schicht 3.855 Fahrten durch, die jeweils ca. 3 Minuten und 25 Sekunden dauerten; dies war weniger als die 4.521 Fahrten der Krankenschwestern auf den medizinischen Stationen, die jeweils ca. 3 Minuten und 9 Sekunden dauerten. Die ständige Bewegung des Pflegepersonals variierte in Abhängigkeit von der räumlichen Organisation der Station sowie der zeitlichen Struktur der Aufgaben. Auf der chirurgischen Station wurden die Krankenschwestern im Durchschnitt alle 20 Minuten unterbrochen, auf der medizinischen Station im Durchschnitt alle 12 Minuten.28

Ein Ansatz, um diese Hindernisse zu beseitigen und den Bedürfnissen der Patienten besser gerecht zu werden, besteht darin, keine zentrale Pflegestation zu haben. Stattdessen gäbe es mehrere dezentrale Pflegearbeitsplätze auf der Station mit Bereichen für Vorräte, Wäsche und Geräte. Entsprechend verteilte Vorräte und Geräte könnten die Ermüdung verringern und die Effizienz des Pflegepersonals verbessern29 , da die Zeit, die mit der Suche nach Vorräten und Geräten und dem Wechsel von einem Ort zum anderen verbunden ist, minimiert wird. Die Patienten könnten von mehr Zeit mit dem Pflegepersonal und mehr Überwachungsmöglichkeiten profitieren, bei denen das Pflegepersonal die Patienten visuell überwachen muss – ein Vorteil, der durch die Verwendung von Einzelbettzimmern im Krankenhausdesign noch verstärkt wird.30

Einbettzimmer und Zimmer mit variabler Akuität
Die Debatte darüber, ob Krankenhäuser Einbettzimmer oder halbprivate Zimmer für Patienten haben sollten, geht weiter. Die Forschung der letzten 10 Jahre hat Einzel- mit Halbprivatzimmern verglichen und dabei einen größeren Einblick in die Kostenimplikationen, die Patientenzufriedenheit und die Auswirkungen auf die Patientenversorgung und -ergebnisse gegeben. Mehrere Literaturübersichten ergaben, dass Einzelbettzimmer besser für die Infektionskontrolle und die Patientenversorgung geeignet sind,7, 31, 32 mit geringerem Stress und besseren Ergebnissen für die Patienten verbunden sind,33 und mehr Privatsphäre und Zugänglichkeit für Patienten und Familien bieten.34 Der Lärmpegel und katheterbedingte Infektionen sind bei kritisch kranken Säuglingen in Einzelbettzimmern geringer.35 Zu den umweltbedingten Risikofaktoren für Patienten in Mehrbettzimmern gehören dagegen ein Mangel an Privatsphäre36 und ein höherer Lärmpegel, der ihr Wohlbefinden und ihre Genesung beeinträchtigen kann.37 Umgebungslärm und -licht sowie Unterbrechungen durch Patienten können Schlafstörungen verursachen,36 insbesondere bei Patienten auf der Intensivstation.38

Patienten und Familien sind tendenziell zufriedener mit Einbettzimmern. In einer Studie wurde festgestellt, dass die Patientenzufriedenheit bei Entbindungspatienten mit geringem Risiko in Einzelzimmern höher ist, weil ihre Privatsphäre respektiert wird; die Patienten fühlten sich in einer komfortablen Umgebung und hatten das Gefühl, dass sie mehr Unterstützung und Aufklärung erhalten.39 Es wurde auch festgestellt, dass Kliniker Einzelzimmer für Entbindungspatienten40 und neonatale Intensivpatienten bevorzugen.

Es wurde festgestellt, dass die Verfügbarkeit von Einzelzimmern die Ausbreitung von Infektionen bei Patienten mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus,41-43 gramnegativer Bakteriämie bei Verbrennungspatienten,44 und Atemwegs- und Darminfektionen, die eine Kontaktisolierung auf pädiatrischen Stationen erfordern, kontrolliert.

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